موضوع: سیستم بهداشت و درمان هیچ دو کشوری از نظر سازماندهی مراقبتهای بهداشتی و ارائه خدمات درمانی به مردم خود، یکسان عمل نمی‌کنند و همین مورد فرصتی را برای یادگیری راهکارها‌ی جایگزین فراهم می‌کند.
هدف: مقایسه عملکرد سیستم‌های بهداشت و درمانِ ۱۱ کشور پردرآمد جهان.
روش‌ها: ۷۱ معیارِ عملکرد در پنج حوزه؛ از قبیل دسترسی به مراقبتهای درمانی، فرآیند درمان، کارآیی اداری، تساوی حقوق و برابری، و نتایج حاصل از مراقبتها و خدمات، تجزیه و تحلیل خواهد شد. این اطلاعات برگرفته از نظرسنجی‌های بین المللی صورت گرفته در اعضای صندوق کشورهای مشترک المنافع، داده‌های سازمان همکاری اقتصادی و توسعه و همچنین سازمان بهداشت جهانی می‌باشد.
یافته‌های کلیدی: در مجموع نروژ، هلند و استرالیا بهترین عملکرد را داشته‌اند. ایالات متحده، علی رغم اختصاص دادن بخش زیادی از درآمد حاصل از تولید ناخالص داخلی خود به مراقبتهای بهداشتی، رتبه آخر را کسب کرده است. ایالات متحده در مواردی مانند دسترسی به مراقبتهای درمانی، کارآیی اداری، برابری و تساوی حقوق و نتایج حاصل از مراقبتها و خدمات، رتبه آخر را کسب کرده است، اما از نظر ارزیابی فرآیند درمان در رتبه دوم قرار دارد.
نتیجه گیری: چهار ویژگی کشورهای برتر را از ایالات متحده متمایز می‌کند:
۱) آنها پوشش بیمه همگانی را به افراد ارائه می‌دهند و محدودیتهای موجود در زمینه هزینهها را برطرف میکنند.
۲) آنها در سیستم‌های مربوط به ارائه خدمات درمانی عمومی و مراقبتهای اولیه سرمایه گذاری کرده تا اطمینان حاصل کنند که خدمات با ارزش به طور عادلانه در همه جوامع و برای همه افراد در دسترس خواهد بود.
۳) آنها برای کاهش روندهای دردسرساز اداری اقداماتی را انجام می‌دهند، چرا که این روندها، زمان، تلاش و هزینه را از جهت اصلی خود که بهبود سلامت افراد است منحرف می‌سازند.
و ۴) آنها در بخش خدمات اجتماعی، به ویژه برای کودکان و بزرگسالانِ در سن کار، سرمایه گذاری می کنند.
بخش‌ها
۱) نحوه رتبه بندی کشورها
۲) دسترسی به مراقبتها و خدمات
۳) فرآیند درمان
۴) کارایی اداری
۵) تساوی حقوق و برابری
۶) نتایج حاصل از مراقبتها و خدمات
۷) بررسی، مباحثه و گفتگو
۸) نحوه ارزیابی عملکردها
۹) نحوه انجام این مطالعات
مقدمه
هیچ دو کشوری در بحث مراقبتهای بهداشتی و ارائه خدمات درمانی، شبیه هم عمل نمی‌کنند. در طول زمان، هر کشوری بر اساس ترکیبی منحصر به فرد از سیاست گذاری‌ها، سیستم‌های ارائه خدمات و مدل‌های تامین مالی متاثر از محدودیت منابع، اقدام به تصمیم گیری گرفته است.
حتی در میان کشورهای پردرآمدی که این امکان را دارند تا هزینه بیشتری را به مراقبتهای بهداشتی اختصاص دهند، رویکردها اغلب به طور قابل توجهی متفاوت بوده است.
انتخاب‌های متفاوت کشورها بر عملکرد سیستم بهداشت، از لحاظ دسترسی به مراقبتها و خدمات، تجربیات بیماران از دریافت مراقبتهای درمانی و پیامدهای سلامتی افراد تأثیر می‌گذارد.
در این گزارش، ما سیستم‌های بهداشت و درمانِ ۱۱ کشور پردرآمد را با یکدیگر مقایسه می‌کنیم.
این مقایسه، راه حلی است برای ایجاد درک و بینشی جدید در زمینه سیاست گذاری‌ها و اقداماتی که منجر به عملکرد بهتر میشود.
با توجه به این که پاندمی کوید ۱۹، یک آزمون پراسترس و بی سابقه را بر سیستم‌های خدمات درمانی و بهداشت عمومی همه کشورها تحمیل کرد، چنین مقایسه ای کاملا به موقع و مناسب خواهد بود.
موفقیت کشورها در کنترل و پیشگیری بیماری و ابتلا به آن، بسیار متفاوت بوده است.
همین امر در زمینه توانایی کشورها در رسیدگی به چالش‌هایی که پاندمی برای نیروی کار، عملیات‌ها و ثبات مالی سازمان‌های ارائه دهنده خدمات ایجاد کرده است نیز، صدق می‌کند.
مقایسه‌های ما بر اساس داده‌هایی است که قبل از پاندمی یا در اولین ماه‌های بحران جمع آوری شده است.
بدون شک نقاط ضعف و قوتِ برنامه ریزی‌هایی که هر کشور قبل از پاندمی برای خدمات درمانی و بهداشت عمومی خود کرده است، بر نحوه عملکرد آنها در طول بحران تاثیر گذار بوده است.
برای ارزیابی عملکرد سیستم‌های بهداشت و درمانِ کشورهای استرالیا، کانادا، فرانسه، آلمان، هلند، نیوزلند، نروژ، سوئد، سوئیس، انگلستان و ایالات متحده، از شاخص‌های موجود در پنج حوزه استفاده کردیم:
• دسترسی به مراقبتها و خدمات
• فرآیند درمان
• کارایی اداری
• تساوی حقوق و برابری
• نتایج حاصل از درمان و خدمات
برای کسب اطلاعات بیشتر در مورد حوزه‌های عملکردی و مولفه‌های استفاده شده در ارزیابی آنها، به بخش نحوه ارزیابی عملکردها مراجعه کنید.
بیشتر دادهها از نظرسنجی‌هایی به دست آمده که تجربه پزشکان عمومی و پزشکان مراقبتهای اولیه را از چگونگی دریافت خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی در کشورهای مربوطه، بررسی می‌کند.
این نظرسنجی ها از طرف صندوق مشترک المنافع توسط«SSRS»با همکاری سازمان های شریک در ۱۰ کشور دیگر انجام شد.
داده‌های تکمیلی از سازمان همکاری اقتصادی و توسعه («OECD») و سازمان بهداشت جهانی («WHO») تهیه شده است.
نحوه رتبه بندی عملکرد ۱۱ کشور
به طور کلی نروژ، هلند و استرالیا، ۳ کشوری هستند که بهترین عملکرد را داشته اند. (نمودار ۱)
رتبه بندی نحوه عملکرد سیستم خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی
پارامترهای نمودار: رتبه بندی کلی، دسترسی به مراقبتها و خدمات، فرآیند درمان، کارایی اداری، تساوی حقوق و برابری، نتایج حاصل از درمان و خدمات
منبع دادهها: تجزیه و تحلیل‌های صندوق کشورهای مشترک المنافع
سه کشور بعدی در رتبه بندی، بریتانیا، آلمان و نیوزلند هستند که عملکردشان بسیار با یکدیگر مشابه بوده است. (نمودار ۲). ایالات متحده در رتبه ۱۱ قرار گرفته است، این یعنی آخرین رتبه را کسب کرده است. نمودار ۲ تفاوت فاحش آمارهای ایالات متحده را نشان می‌دهد: عملکرد آن نه تنها بسیار ضعیف‌تر از میانگین سایر کشورها، بلکه از سوئیس و کانادا، دو کشوری که دقیقا در رتبه های قبل از آن قرار دارند، نیز به میزان قابل توجهی بدتر بوده است.
در واقع، نحوه عملکرد ایالات متحده به قدری دور از انتظار بوده، که ما بدون احتساب ایالات متحده، میانگین عملکرد را بر اساس ۱۰ کشور دیگر محاسبه کرده ایم. (به بخش نحوه ارزیابی عملکردها مراجعه کنید). ایالات متحده در همه زمینه‌ها، به جز فرآیند درمان که در آن رتبه دوم را به دست آورده، آخرین جایگاه را کسب کرده است.
مقایسه‌ی امتیازات کشورها در زمینه نحوه عملکرد سیستم خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی آنها
پارامترهای نمودار: بهترین عملکرد، بدترین عملکرد
پی نوشت: برای همپایه سازی امتیازات مربوط به عملکرد کشورها، هر نمره انحراف استاندارد محاسبه شده از میانگین ۱۰ کشور است، و ایالات متحده را شامل نمی‌شود. برای جزئیات بیشتر، به بخش نحوه انجام این مطالعات مراجعه کنید.
منبع دادهها: تجزیه و تحلیل‌های صندوق کشورهای مشترک المنافع
نمودار ۳ نشان می‌دهد، در حالی که سهم مربوط به هزینه‌های خدمات درمانی از تولید ناخالص داخلی («GDP») در همه کشورها افزایش یافته است، رشد هزینهها در ایالات متحده به نسبت ۱۰ کشور دیگر تا حد زیادی فراتر رفته است. در نظر داشته باشید که به طور کلی ایالت متحده بدترین عملکرد را نیز داشته است.
در سال ۱۹۸۰، کشورهای پردرآمد بین ۵ تا ۸ درصد از تولید ناخالص داخلی خود را صرف خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی کردند.
اما با افزایش هزینه‌های ایالات متحده در طول چند دهه اخیر، این کشور در سال ۲۰۱۹ در مقایسه با سایر کشورهای پر درآمد، سهم قابل ملاحظه ای از تولید ناخالص داخلی خود را صرف مراقبتهای بهداشتی و خدمات درمانی کرده است.
هزینه‌های مراقبتهای بهداشتی و خدمات درمانی به عنوان درصدی از تولید ناخالص داخلی بین سال‌های ۱۹۸۰–۲۰۱۹
پی نوشت: هزینه های جاری بخش سلامت براساس متد تحلیل حساب‌های سیستم سلامت بوده و بین روش‌های کشورهای مختلف تفاوت‌هایی وجود دارد. منظور از («GDP»)، تولید ناخالص داخلی است.
* داده‌های سال ۲۰۱۹ برای استرالیا، کانادا و نیوزلند مشروط و یا تخمینی می‌باشد.
منبع داده ها: داده های مربوط به بهداشت و درمانِ سازمان همکاری اقتصادی و توسعه«OECD»، ژوئیه ۲۰۲۱.
نمودار ۴ به وضوح نشان می‌دهد که وقتی عملکرد ایالت متحده را به عنوان یک سیستم ارائه دهنده خدمات بهداشتی و درمانی با هزینهها صرف شده از سهم تولید ناخالص داخلی مقایسه کنیم، متوجه می‌شویم که نحوه عملکرد ایالات متحده با سایر کشورها اختلاف فاحشی دارد.
عملکرد سیستم خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی در مقایسه با هزینهها
پارامترهای نمودار: عملکرد بهتر سیستم،عمکرد بدتر سیستم، هزینه کمتر،هزینه بیشتر
پی نوشت: هزینه‌های مراقبتهای بهداشتی و درمانی بر اساس درصدی از تولید ناخالص داخلی محاسبه شده است. امتیازات مربوط به نحوه عملکردها، انحراف استاندارد محاسبه شده از میانگین ۱۰ کشور است، و ایالات متحده را شامل نمی‌شود. برای جزئیات بیشتر، به بخش نحوه انجام این مطالعات مراجعه کنید.
منبع دادهها: داده‌های سازمان همکاری اقتصادی و توسعه«OECD»از هزینه کشورها که متعلق به ۲۰۱۹ است. (این آمار در ژوئیه ۲۰۲۱ به روزرسانی شده است).
تغییرات ایجاد شده در رتبه بندی فعلی در مقایسه با نسخه ۲۰۱۷«Mirror»،«Mirror»خوانندگانی که نسخه قبلی این گزارش (۲۰۱۷) را نیز خوانده اند متوجه می‌شوند که رتبه برخی از کشورها تغییر کرده است. این تغییرات باید با احتیاط تفسیر شوند. در حالی که بیشترِ ۷۱ معیارِ گنجانده شده در ویرایش جدید، مشابه با مواردی است که در سال ۲۰۱۷ نیز استفاده شده، ۱۰ معیار تغییر کرده است زیرا موارد نظرسنجی، دسته بندی پاسخ‌ها و داده‌های موجود تغییر کرده است.
ما ۱۷ مورد از اقدامات ۲۰۱۷ را با ۱۶ اقدام جدید جایگزین کرده ایم تا بتوانیم داده‌های جدید موجود را به تصویر بکشیم و از آنها برای نمایش دامنه‌ها و زیر شاخه‌های عملکردی که قبلاً تعریف شده اند، استفاده کنیم. یک گروه مشاوره متخصص تغییرات پیشنهادی را بررسی کرده اند. برای جزئیات بیشتر در مورد تغییرات بر اساس دامنه، به ضمیمه ۲ مراجعه کنید.
خوانندگان باید تغییر رتبه‌ها را با توجه به تنوع آماری موجود در امتیازات مربوط به نحوه عملکرد کشورها تفسیر کنند (به عنوان مثال همانطور که در نمودار ۲ نشان داده شده است).
ما تفاوت در نحوه عملکردها را به عنوان انحراف استانداردِ عملکرد متوسط محسوب کردیم و این روشی برای اندازه گیری میزان تفاوت بین کشورها، با توجه به دامنه تنوع در این مجموعه از کشورها است.
با توجه به دامنه، برخی از کشورها دارای امتیازات کمّی مشابهی در زمینه نحوه عملکردهایشان هستند؛ این بدان معنی است که حتی تفاوت های بسیار کوچک می‌تواند تغییراتی را در رتبه بندی ایجاد کند. افت رتبه انگلستان از رتبه ۱ به ۴، نسبت به سال ۲۰۱۷، به عملکرد ضعیف این کشور در چندین حوزه (مانند دسترسی به خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی و تساوی حقوق و برابری) مربوط میشود.
برای دسترسی به اطلاعات بیشتر در مورد تفاوت‌های موجود بین نسخه‌های ۲۰۱۷ و ۲۰۲۱ این گزارش، لطفاً به بخش نحوه انجام این مطالعات مراجعه کنید.
دسترسی به خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی: پوشش همگانی و مقرون به صرفه بودن، بسیار مهم است.
دسترسی به خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی شامل معیارهایی همچون مقرون به صرفه بودن و ارائه‌ی به موقع میشود. در بین ۱۱ کشور، هلند بهترین عملکرد را در این حوزه داشته است و در هر دو زیرشاخه جایگاهش در بالاترین رتبه یا بسیار نزدیک به آن بوده است.
نروژ و آلمان نیز در زمینه دسترسی به خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی خوب عمل کرده اند (نمودار ۱)، اما از نظر مقرون به صرفه بودن، انگلستان در رتبه‌ای بالاتر از هر سه قراره گرفته است.(نمودار ۵)
به طور کلی در بخش دسترسی به خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی، ایالات متحده با رتبه ۱۱، آخرین جایگاه را به دست آورده است (نمودار ۱). در زیر شاخه‌ی مقرون به صرفه بودن، ایالات متحده ضعیف ترین عملکرد را داشته و در جایگاهی بسیار پایین تر از ضعیف ترین کشور بعدی، یعنی سوئیس قرار دارد(نمودار۵). در مقایسه با ساکنان ایالات متحده، احتمال اینکه ساکنان هلند، انگلستان، نروژ و آلمان گزارش دهند که بیمه پولشان را پرداخت نکرده یا پایین‌تر از حد انتظار پرداخت کرده، بسیار کمتر است. همچنین احتمال اینکه ساکنان این کشورها برای پرداخت قبوض پزشکی خود دچار مشکل شوند نیز، بسیار کمتر است. (پیوست ۴).
شهروندان کشورهایی که در زیرشاخه به موقع ارائه دادن خدمات، بهترین عملکرد را دارند، به احتمال زیاد می‌توانند از خدمات درمانی خارج از ساعات کاری برخوردار شوند. همچنین در این کشورها، خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی در همان روز مراجعه به افراد ارائه خواهد و نیازی نیست که آنها برای دریافت خدمات در نوبت بمانند. از نظر ارائه‌ی به موقع خدمات، ایالات متحده رتبه ۹ را به دست آورده است.
امتیازات نحوه عملکرد سیستم‌های خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی: از نظر مقرون به صرفه بودن
پارامترهای نمودار: عملکرد قوی تر، عملکرد ضعیف تر
پی نوشت: برای همپایه سازی امتیازات مربوط به عملکرد کشورها، هر نمره انحراف استاندارد محاسبه شده از میانگین ۱۰ کشور است، و ایالات متحده را شامل نمی‌شود. برای جزئیات بیشتر، به بخش نحوه انجام این مطالعات مراجعه کنید.
منبع دادهها: تجزیه و تحلیل‌های صندوق کشورهای مشترک المنافع
فرآیند درمان: نتیجه مقایسه ایالات متحده در زمینه‌هایی مانند مراقبتهای پیشگیرانه، خدمات درمانی ایمن و بی خطر و تعامل و ترجیحات بیمار، مطلوب بوده است.
فرآیند درمان شامل مراقبتهای پیشگیرانه، خدمات درمانی ایمن و بی خطر، مراقبتهای سازماندهی شده و تعامل و ترجیحات بیمار میشود. عملکرد ایالات متحده در این حوزه رتبه ۲ را کسب کرده است(نمودار ۱). در کنار انگلستان و سوئد، ایالات متحده نیز در زیرشاخه مراقبتهای پیشگیرانه، عملکردی قوی داشته است. این مراقبتهای پیشگیرانه شامل نرخ غربالگری ماموگرافی، واکسیناسیون آنفلوانزا و همچنین درصد بزرگسالانی که در مورد تغذیه، سیگار کشیدن و مصرف الکل با پزشک خود صحبت کرده اند، میشود. نیوزلند و ایالات متحده، با توجه به استفاده بیشتر از هشدارهای کامپیوتری و بررسی معمول داروها، در زیرشاخه خدمات درمانی ایمن و بی خطر بهترین عملکرد را داشته اند. با این حال، در همه کشورها، بیش از ۱۰ درصد از بزرگسالان گزارش داده‌اند که در فرآیند درمان خود، با اشتباهات پزشکی یا دارویی مواجه شده اند.
در بین کشورها، نیوزلند، سوئیس و هلند بهترین عملکرد را در زیرشاخه مراقبتهای سازماندهی شده داشته اند. سوئیس، نیوزلند، استرالیا، نروژ و فرانسه در زمینه ایجاد ارتباطات پزشکان عمومی و متخصصان با یکدیگر، اقدامات خوبی را انجام داده اند. هیچ کشوری نتوانسته است در زمینه برقراری ارتباط مناسب بین مراقبتهای عمومی و بیمارستان‌ها، بخش اورژانس و ارائه دهندگان مراقبتهای خانگی و یا هماهنگی با ارائه دهندگان خدمات اجتماعی محلی، برجسته عمل کند.
در زیرشاخه تعامل و ترجیحات بیمار ایالات متحده و آلمان بهترین عملکرد را داشته اند، با این حال بزرگسالان آمریکایی در مراجعه به یک پزشک واحد،کمترین میزان تداوم را داشته اند. در میان افرادی که دچار بیماری‌های مزمن هستند، به احتمال زیاد بزرگسالان آمریکایی بیشترین گفتگو را با ارائه دهندگان خدمات در زمینه اهداف، اولویت‌ها و گزینه‌های درمانی خواهند داشت. با این حال حمایت متخصصان سلامت از این افراد بسیار کمتر از میزان حمایت مورد نیازشان است.
استفاده از پرتال‌های تحت وب برای کسب اطلاعات در زمینه نگرانی‌های پزشکی و تجدید نسخه داروها، در بین بزرگسالان نروژ و ایالات متحده بیشتر دیده میشود. یکسال قبل از پاندمی کوید ۱۹، پزشکان مراقبتهای اولیه در سوئد و استرالیا، بیشترین مشاوره‌های پزشکی ویدئویی را داشته اند.
کارآیی اداری: بسیاری از کشورها پوشش بیمه، صدور صورتحساب و فرآیند پرداخت را بسیار ساده کرده‌اند.
منظور از کارآیی اداری این است که چگونه سیستم‌های خدمات درمانی و بهداشتی، مراحل جمع آورری اسناد و مدارک (کاغذ بازی) و سایر وظایف بوروکراتیک را که بیماران و پزشکان اغلب در طول درمان با آنها روبرو هستند را کاهش می‌دهند. نروژ، استرالیا، نیوزلند و انگلستان در حوزه کارآیی اداری، بهترین عملکردها را داشته اند (نمودار ۱). ایالات متحده در رتبه آخر قرار دارد.
به دلیل محدودیتهای پوشش بیمه، پزشکان آمریکایی بیشترین مشکل را در زمینه تجویز دارو یا درمان برای بیماران خود دارند. در مقایسه با اکثر کشورهای دیگر، درصد بیشتری از بزرگسالانِ ایالات متحده می‌گویند که زمان زیادی را صرف کاغذبازی‌های مربوط به صورت حساب‌های پزشکی میکنند. میزان مراجعه بزرگسالان آمریکایی و کانادایی به بخش اورژانس، برای دریافت مراقبتها و خدمات درمانی غیر اضطراری، بیش از سایرین بوده و این گزینه‌ای است که به نسبت مراجعه به یک پزشک معمولی شاامل کارایی کمتری میشود.
تساوی حقوق و برابری: اختلافات و نابرابری‌های مرتبط با درآمد، در ایالات متحده، کانادا، نیوزلند و نروژ بیش از سایرین است.
تجزیه و تحلیل‌های ما در بخش تساوی حقوق و برابری، بر تفاوت‌های مرتبط با درآمد متمرکز است. آمارهای ما بر اساس داده‌های استاندارد ۱۱ کشور جهان و در حوزه‌های دسترسی به خدمات درمانی، فرآیند درمان و کارآیی اداری می‌باشد. داده‌های استاندارد مشابهی، برای ارزیابی برابری و تساوی حقوق در زمینه رفتار احترام آمیز با گروه‌های مختلف نژادی و قومی، دسترس نیست (برای دریافت جزئیات بیشتر به بخش نحوه ارزیابی عملکردها مراجعه کنید).
استرالیا، آلمان و سوئیس دارای بالاترین رتبه در بخش تساوی حقوق و برابری هستند؛ این بدان معناست که با توجه به معیارهای ارائه شده، کمترین نابرابری‌های مربوط به درآمد به این کشورها تعلق داشته است (نمودار ۶).
امتیازات نحوه عملکرد سیستم‌های خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی: از نظر برابری و تساوی حقوق
پارامترهای نمودار: عملکرد بهتر، عملکرد ضعیف تر
پی نوشت: برای همپایه سازی امتیازات مربوط به عملکرد کشورها، هر نمره انحراف استاندارد محاسبه شده از میانگین ۱۰ کشور است، و ایالات متحده را شامل نمی‌شود. برای جزئیات بیشتر، به بخش نحوه انجام این مطالعات مراجعه کنید.
منبع دادهها: تجزیه و تحلیل‌های صندوق کشورهای مشترک المنافع
در این سه کشور، تجربیات گزارش شده توسط قشرهای پردرآمد و کم درآمد، در مورد حوزه‌هایی مانند مقرون به صرفه بودن، به موقع ارائه دادن خدمات، مراقبتهای پیشگیرانه، خدمات درمانی ایمن و بی خطر و تعامل و ترجیحات بیمار، نسبت به سایر کشورها تفاوت چشمگیری نداشته است.(نمودار۷)
در مقابل، به جز در زمینه‌های مراقبتهای پیشگیرانه و خدمات درمانی ایمن و بی خطر، عدم تساوی و نابرابری درآمدها در ایالات متحده بیش از سایر کشورها بوده است. در زمینه‌هایی مانند محدودیتهای مالی برای دسترسی به مراقبتهای پزشکی و دندانپزشکی، تحمیل صورتحساب‌های پزشکی، مشکلات دسترسی به خدمات درمانیِ خارج از ساعات کاری و استفاده از پورتال‌های تحت وب برای تسهیل تعامل با بیماران، تفاوت‌های عملکردی ایالات متحده بسیار چشمگیر بوده است. در مقایسه با سایر کشورها، بیشترین نابرابری‌های مرتبط با درآمد، در تجربیات گزارش شده از بیماران ایالات متحده و کانادا مشاهده شده است.
نمودار ۷ اهمیت مقایسه عملکرد کشورها را در حوزه تساوی حقوق و برابری نشان می‌دهد: عملکرد کلی نسبتاً خوب در ارزیابی‌های مربوط به خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی، ممکن است شکاف‌های چشمگیر موجود در تجربیات افراد کم درآمد در مقایسه با افراد پردرآمد را پنهان کند. همچنین چالش ایجاد شده در ارزیابی تساوی حقوق و برابری، بدون در نظر گرفتن عملکرد کلی را نیز نشان می‌دهد: در ارزیابی‌ها، تفاوت‌های مرتبط با درآمد ممکن است اندک باشد، اما عملکرد یک کشور می‌تواند برای هر دو قشر پردرآمد و کم درآمد نسبتاً ضعیف باشد.
در نمودار ۷، نابرابری‌های عملکردی مرتبط با درآمدها در سوئیس و استرالیا به اندازه آلمان و انگلستان کم بوده است. اما مشکلات موجود در زمینه دسترسی به هزینهها، برای ساکنان پردرآمد سوئیس و استرالیا با مشکلات دیده شده در بین ساکنان کم درآمد هلند و کانادا برابری می‌کند و با توجه به گزارشات موجود، به احتمال زیاد بزرگسالان پردرآمدترِ ایالات متحده، سوئیس و استرالیا در مقایسه با بزرگسالان کم درآمدِ پنج کشور دیگر، در زمینه دسترسی به هزینهها با مشکلات بیشتری مواجه خواهند بود.
تاثیراتِ مشکلات موجود در زمینه دسترسی به هزینهها بر افراد کم درآمد، به ویژه در ایالات متحده
درصد کسانی که در سال گذشته (۲۰۲۰) هرگونه مشکل دسترسی به خدمات درمانی را گزارش کرده اند.
تعریف مشکلات موجود در زمینه دسترسی به هزینهها: نیازهای موجود در زمینه مراجعه به پزشک، آزمایش، درمان، پیگیری یا تجویز دارویی که نادیده گرفته شده اند.
منبع دادهها: نظرسنجی مربوط به سیاست گذاری بین المللی سلامت، انجام شده توسط صندوق کشورهای مشترک المنافع در سال ۲۰۲۰.
نتایج حاصل از مراقبتها و خدمات: بسیاری از کشورها با وجود هزینه کمتر، به نتایج بهتری دست یافته اند.
به احتمال زیاد در اینجا، نتایج حاصل از مراقبتها و خدماتِ گزارش شده، به دستاوردهای حاصل از خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی اشاره دارد. در این حوزه، استرالیا، نروژ و سوئیس در صدر گروه ۱۱ کشور ما قرار دارند (نمودار ۱). با توجه به نتایج حاصل از مراقبتها و خدماتِ گزارش شده در اینجا، استرالیا، نروژ و سوئیس در این حوزه، در صدر گروهِ ۱۱ کشور قرار گرفته اند(نمودار ۱). کمترین میزان مرگ و میر نوزادان به نروژ تعلق دارد(دو مرگ در هر ۱۰۰۰ نوزاد زنده متولد شده) و استرالیا بالاترین میزان امید به زندگیِ بعد از ۶۰ سالگی را داراست (کسانی که تا ۶۰ سالگی زنده می‌مانند، امیدوارند که ۲۵.۶ سال دیگر نیز به زندگی ادامه دهند).
ایالات متحده آخرین رتبه کلی را در حوزه نتایج حاصل از مراقبتها و خدمات دارا می‌باشد (نمودار ۱). در نه مورد از ۱۰ معیار ارزیابی، ایالات متحده ضعیف ترین عملکرد را نسبت به سایر کشورها داشته است (پیوست ۸). بالاترین میزان مرگ و میر نوزادان (۵.۷ مرگ در هر نوزاد زنده متولد شده) و کمترین امید به زندگیِ بعد از ۶۰ سالگی (۲۳.۱ سال) نیز متعلق به ایالات متحده است. با توجه به این گزارش، این کشور رتبه آخر را در زمینه میزان مرگ و میر دارا می‌باشد. این آمار شامل افرادی که دچار سکته مغزی شده و پس از ۳۰ روز مراقبت در بیمارستان فوت میکنند، نمی‌شود. میزان مرگ و میر قابل پیشگیری در ایالات متحده (۱۷۷ مرگ به ازای هر ۱۰۰۰۰۰ نفر) بیش از دو برابرِ سوئیس، که دارای بهترین عملکرد است (۸۳ مرگ در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر) می‌باشد.
در دو معیار دیگرِ حوزه نتایج حاصل از مراقبتها و خدمات، ایالات متحده عملکرد فوق العاده ضعیفی داشته است. اولین مورد میزان مرگ و میر مادران است: میزان مرگ و میر مادران در ایالات متحده ۱۷.۴ در هر ۱۰۰.۰۰۰ نوزاد زنده متولد شده بوده و این میزان دو برابر فرانسه، کشوری که بالاترین نرخ بعدی را دارد، می‌باشد (۷.۶ مرگ در هر ۱۰۰.۰۰۰ نوزاد زنده متولد شده).
دومین مورد، روند ۱۰ ساله کاهشِ مرگ و میر قابل اجتناب می‌باشد. همانطور که در نمودار ۸ نشان داده شده است، همه کشورها میزان مرگ و میر قابل اجتناب خود را طی ۱۰ سال کاهش داده‌اند، اما ایالات متحده، با بالاترین میزان در سال ۲۰۰۷، حداقل میزان کاهش را تا سال ۲۰۱۷ داشته است. در مقایسه با کاهش ۲۵ درصدی سوئیس (تا سال ۲۰۱۷) و همچنین کاهش ۲۴ درصدی نروژ (تا سال ۲۰۱۶)، ایالات متحده تنها ۵ درصد کاهش مرگ و میر به ازای ۱۰۰۰۰۰ نفر را در کارنامه خود ثبت کرده است.
میزان مرگ‌های قابل اجتناب و روند کاهش ۱۰ ساله مرگ و میر قابل اجتناب در سراسر کشورها
پارارمتر نمودار: میزان مرگ در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر
پی نوشت‌ها: وضعیت سلامت: میزان مرگ و میر قابل اجتناب. سال‌های جمع آوری دادهها عبارتند از: (آلمان) ۲۰۰۹ و ۲۰۱۹، (استرالیا، هلند، سوئد) ۲۰۰۸ و ۲۰۱۸، (کانادا، سوئیس، ایالات متحده) † ۲۰۰۷ و ۲۰۱۷، ‡ (فرانسه، نیوزلند، نروژ، انگلستان) ۲۰۰۶ و۲۰۱۶.
منبع دادهها: تجزیه و تحلیل‌های صندوق کشورهای مشترک المنافع از داده‌های آماری حوزه بهداشت توسط سازمان همکاری اقتصادی و توسعه در ژوئیه ۲۰۲۱.
بررسی، مباحثه و گفتگو« »برخی از کشورهای پردرآمد، بیشتر از ایالات متحده سهمیه دلار سلامت ((«health dollar»دریافت میکنند. از آنجایی که کشورها برای ارائه خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی بهتر به شهروندانشان و همچنین ارتقاء وضعیت سلامتی آنها تلاش میکنند، از یافته‌های ما چندین درس اساسی بیرون آمده است.
دستیابی به نتایج بهتر در حوزه سلامت مستلزم تغییر سیاست گذاری‌های داخلی و خارجی در بخش خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی است.
تضاد چشمگیر موجود بین عملکرد ایالات متحده و سایر کشورهای پردرآمد در زمینه اقدامات مربوط به مرگ و میر اجتناب پذیر، اهداف موجود در زمینه سیاست گذاری‌ها و اقدامات را مشخص می‌سازد. کشورهایی با عملکرد بهتر، چگونه مرگ و میر قابل اجتناب را کاهش داده‌اند؟ مقایسه ویژگی‌های کشورهای با عملکرد بهتر و کشورهای با عملکرد ضعیف‌تر نشان می‌دهد که کشورهای دارای عملکرد بهتر برای دستیابی به نتایج بهتر و عادلانه تر در حوزه سلامت به چهار ویژگی متکی هستند:
• آنها به افراد پوشش بیمه همگانی ارائه می دهند و محدودیتهای موجود در زمینه هزینهها را برطرف میکنند، تا مردم بتوانند در مواقع نیاز و به شیوه ای که برایشان کارآمدتر است، به خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی دسترسی پیدا کنند.
• آنها در سیستم‌های مربوط به ارائه خدمات درمانی عمومی و مراقبتهای اولیه سرمایه گذاری کرده تا اطمینان حاصل کنند که خدمات با ارزش بالا به طور عادلانه در همه جوامع و برای همه افراد در دسترس خواهد بود و با این کار ریسکِ تبعیض قائل شدن بین افراد و رفتارهای نابرابر و بی‌عدالتی را کاهش می‌دهند.
• آنها برای کاهش روندهای دردسرساز اداری به ویژه برای جوامع حاشیه نشین، اقداماتی را انجام می‌دهند، چرا که این روندها زمان، تلاش و هزینه را از جهت اصلی خود که بهبود سلامت افراد است منحرف می‌سازند.
• آنها در بخش خدمات اجتماعی که دسترسی عادلانه به تغذیه، آموزش، مراقبت و درمان کودکان، ایمنی جامعه، مسکن، حمل و نقل و مزایای کارگران را افزایش می‌دهد، سرمایه گذاری میکنند و همین سرمایه گذاری منجر به جامعه سالم تر و تقاضای اجتناب پذیر کمتری در بخش خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی میشود.
در اولویت قرار دادن خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی در حوزه سلامت مادران، برای کاهش میزان مرگ و میر آنها بسیار مهم است. رمز موفقیت کشورهایی که عملکرد بهتری در زمینه جلوگیری از مرگ و میر مادران داشته اند، حذف رویکرد تقسیم هزینه‌ی خدمات مربوط به مراقبت از مادر بوده است. آنها روی طرحهای مربوط به مراقبت اولیه، از جمله طرح هدایت مامایی، که تضمین کننده تداوم خدمات و مراقبتها از دوران بارداری تا دوره پس از زایمان است، سرمایه گذاری میکنند. آنها در حوزه حمایت اجتماعی نیز مزایایی را ارائه می‌دهند. مرخصی والدین یک نمونه از آنها می‌باشد.
چندین مورد از عوامل فرعی مرگ و میر اجتناب پذیر، با سلامت روان مرتبط است. نرخ خودکشی در ایالات متحده بسیار بالاست و از سال ۲۰۰۰ هر ساله نرخ آن افزایش یافته است. این آمار را می‌توان با افزایش ظرفیت مراقبتهای اولیه برای تشخیص بیماری‌های روانی همانند ارائه اقدامات و درمان زودهنگام و همچنین ارتقاء ارتباطات اجتماعی و اقدامات پیشگیرانه از خودکشی، کاهش داد. در مقایسه با سایر کشورها، ایالات متحده نیروی کار اندکی را برای رفع نیازهای مربوط به بهداشت روانی اختصاص داده است. کشورهایی مانند هلند، سوئد و استرالیا همواره سعی میکنند تا ارائه دهندگان خدمات بهداشت روانی را در تیم‌های ارائه دهنده مراقبتهای اولیه بگنجانند.
نتایج حاصل از خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی در مقابل نتایج مربوط به سلامتی
پیامدهای مربوط به سلامتی تحت تأثیر طیف گسترده‌ای از عوامل اجتماعی و اقتصادی هستند و بسیاری از آنها از کنترل سیستم‌های ارائه دهنده خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی خارج هستند. سیاست گذاری‌های موجود و سرمایه گذاری‌های عمومی در بخش آموزش، اشتغال، تغذیه، مسکن، حمل و نقل و ایمنی محیط زیست، فاکتورهایی هستند که سلامت مردم را شکل می‌دهند. گزارش ما بر معیارهای نتایجِ حاصل از خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی متمرکز است. منظور پیامدها و نتایجی است که می‌توان با ارائه خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی، آنها را بهبود بخشید.
در مقایسه با دیگر کشورهای عضو سازمان همکاری اقتصادی و توسعه («OECD»)، ایالات متحده هزینه‌های نسبتاً کمتری را به برنامه‌های اجتماعی مانند آموزش‌های مربوط به سال‌های اول کودکی، مرخصی والدین و حمایت مالی از والدین مجرد، اختصاص می‌دهد. ایالات متحده هزینه‌های کمتری را نیز برای حمایت از کارگران، در زمینه‌هایی مانند بیمه بیکاری و کمک هزینه امرار معاشِ افراد شاغل در بازار کار، در نظر می‌گیرد. سیاست گذاری‌های مربوط به بازار کار، به طور ویژه‌ای با خودکشی و مرگ‌های ناشی از مصرف بیش از حد مواد مخدر، مرتبط است. این مرگ‌ها را به اصطلاح مرگ‌های حاصل از ناامیدی می‌نامیم.
بنابراین پیامدهای مربوط به سلامتی ایالات متحده را می‌توان با اقداماتی که عوامل فراتر از مراقبتهای بهداشتی و خدمات درمانی را هدف قرار می‌دهند، بهبود بخشید. جوامع پاسخگو، در مقوله بهداشت و سلامت، یک رویکرد امیدوار کننده را برای بهبود پیامدها و نتایج سلامتی و همچنین تساوی حقوق و برابری، ارائه می‌دهند.
بهبود دسترسی به مراقبتها و خدمات، مستلزم گسترش و تقویتِ پوشش بیمه می‌باشد.
ایالات متحده تنها کشور پردرآمدی است که فاقد پوشش همگانی بیمه درمانی است. هنوز هم نزدیک به ۳۰ میلیون نفردر ایالات متحده فاقد بیمه هستند و حدود ۴۰ میلیون نفر دارای طرحهای درمانی هستند که آنها را به طور بالقوه تحت بیمه قرارنمی‌دهد. هزینه‌های از جیب صرف شده برای خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی، همچنان عملکرد سیستم مراقبتهای بهداشتی ایالات متحده را تحت تاثیر قرار می‌دهد.
کشورهایی که عملکرد بهتری داشته اند، تقریباً به پوشش همگانی دست یافته اند و به درجات بالاتری از حمایت و پوشش دهی در برابر هزینه‌های پزشکی رسیده اند. این حمایت‌ها به صورت سقف سالیانه مجاز برای استفاده از مزایای تحت پوشش، بدون نیاز به صرف هزینه از جیب خود، پوشش کامل خدمات پیشگیرانه اثربخش، مراقبتهای اولیه و درمان‌های موثر برای بیماری‌های مزمن را شامل می‌شوند. آلمان در سال ۲۰۱۳، قانون پرداخت ویزیت به پزشکان را لغو کرد و این در حالی است که چندین کشور برای هزینه‌های درمانی و مراقبتی که نیاز به صرف هزینه از جیب خود ندارند، سقف سالانه ای را تعیین کرده اند (سقف سالانه نروژ حدود ۳۰۰ دلار و سوئیس ۲۶۴۵ دلار می‌باشد).
استرالیا سعی می‌کند تا از طریق ارائه کمک هزینه‌های درمانی به افرادی که نیازمند مراقبتهای اولیه هستند و همچنین تعیین سقف‌های هزینه های سالانه ترکیبی، که برای افراد کم درآمدتر پایین تر است، تساوی حقوق و برابری‌های مرتبط با درآمد را رعایت کند. در سال ۲۰۱۹، ۸۶ درصد از استرالیایی‌ها برای ویزیت‌هایی که به مراقبتهای اولیه مربوط می‌شد، هیچ هزینه ای را از جیب خود پرداخت نکردند.
بهبود دسترسی به مراقبتها و خدمات، مستلزم تقویت سیستم ارائه دهنده مراقبتهای اولیه و گسترش آن در همه‌ی جوامع محلی است. مفهوم دسترسی به مراقبتها و خدمات، در چیزی فراتر از پوشش بیمه خلاصه میشود. ارائه مراقبتهای اولیه مناسب و به موقع نیز، نقشی کلیدی در آن دارد. کشورهایی که دارای رتبه بالاتر هستند، مانند هلند و نروژ، اطمینان حاصل میکنند که بیماران در طول شب و آخر هفته‌ها نیز از طریق تماس تلفنی به مراقبتها و خدمات به موقع دسترسی داشته باشند (و در صورت نیاز به پیگیری‌های حضوری در خانه نیز دسترسی خواهند داشت). در هلند، پزشکان عمومی به عنوان همکارانِ پست‌های«GP»شناخته می‌شوند و موظفند که سالانه حداقل ۵۰ ساعت در شیفت‌های بعد از ساعت کاری (بین ۵ بعد از ظهر تا ۸ صبح) به ارائه خدمات بپردازند تا بتوانند مجوز حرفه‌ای خود را حفظ کنند. در نروژ، منشور حقوق بیماران، قوانین مربوط به حق دریافت خدمات و مراقبتها در بازه‌های زمانی مشخص و حداکثر زمان انتظار برای دریافت خدمات تحت پوشش، که شامل ویزیت پزشک عمومی، دریافت خدمات در بیمارستان، مراقبت از سلامت روان و ترک مصرف مواد مخدر میشود را مشخص می‌کند.
در کشورهای با عملکرد خوب، سیاست گذاری تعیین شده برای نیروی کار، بدین گونه است که آنها باید اطمینان حاصل کنند که همه جوامع، به ویژه جوامعی که در طول زمان به مناطق حاشیه ای رانده شده‌اند، از دسترسی کافی به خدمات برخوردار هستند. نروژ، با بیشترین تعداد پزشک به ازای هر فرد، در بین ۱۱ کشور مورد مطالعه ما، نسبت به ایالات متحده دارای تعداد پزشکان بیشتری در ازای جمعیتش می‌باشد. در خارج از ایالات متحده، تعداد بیشتری از پزشکان به مراقبتهای اولیه اختصاص داده شده اند و از لحاظ جغرافیایی به گونه ای توزیع شده اند که بتوانند نیازهای جامعه را برآورده سازند. به عنوان مثال، شهرداری‌های محلی نروژ، که مسئول تامین پزشکان عمومی هستند، می‌توانند از دولت ملی درخواست کنند که برای اطمینان از اینکه به تعداد کافی، پزشک در اختیار دارند، به آنها بودجه اضافی اختصاص دهد.
کاهش بار کارهای اداری می‌تواند منابع دیگر برای بهبود سلامتی را آزاد کند.
ملزومات اداری و در کل کاغذبازی علاوه بر آنکه مانع تمرکز دیگر منابع بر بهبود روند درمان میشود، برای بیماران، پزشکان و مدیران هم باعث صرف زمان و هزینه میشود. نتایج مطالعات ما با دیگر تحقیقاتی که نشان می‌دهند هزینه‌ی کارهای اداری در ایالات متحده بیشتر از سایر کشورهای با درآمد بالاست، مطابقت دارند. بسیاری از کشورها معمولا به وسیله‌ی قوانین، نهادینه سازی و استاندارد سازی، روند بیمه خدمات درمانی و سیستم‌های پرداخت خود را ساده و راحت کرده‌اند. به عنوان مثال، نروژ که یک کشور رتبه بالا محسوب میشود، حق ویزیت بیماران که مشمول بیمه میشود را به صورت منطقه‌ای تعیین می‌کند و برای پزشکانی که در یک بخش دولتی کار میکنند، با توجه به تخصص و منطقه‌ی فعالیتشان از حقوق ثابت استفاده می‌کند.
در کشورهایی مانند هلند که شرکت‌های خصوصی بیمه برای داشتن مشتری رقابت تنگاتنگی دارند، استانداردهایی مانند مینیمم پکیج الزامی مزایای اولیه، رتبه بندی جامعه برای پایین نگه داشتن حق بیمه برای افراد بیمار و سقف تقسیم هزینهها برای سهولت در انتخاب ذینفعان تعریف شده است. این استاندارها انگیزه‌ای برای بیمه‌گذاران ایجاد می‌کند تا بجای رقابت در دوری از افرادی که حال وخیم‌تری دارند، مثل همان برنامه بیمه‌ای که در بازار توسط«Affordable Care Act» معرفی شد، برای خدمات و کیفیتشان بجنگند. آلمان و کانادا برای تهیه‌ی سیستم‌های پرداخت اداری، مثل«Medicare »و« Medicaid»ایالات متحده، در حال مذاکره هستند. همانطور که سایر کشورها نشان داده اند، مذاکره جمعی و پرداخت استاندارد خدمات، چه در سطح ملی یا منطقه ای، می‌تواند معاملات را بسیار ساده کرده، خطاها و درخواست‌ها را کاهش داده و زمان و توجه لازم را برای بهبود درمان فراهم کند.
برای دستیابی به عملکرد بهتر سیستمِ بهداشت و درمان، به هزینه‌های بیشتر نیازی نیست. بلکه باید هوشمندانه هزینه کرد.
ایالات متحده همچنان بیشتر از سایر کشورها در زمینه خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی هزینه می‌کند و تقریبا دو برابر میانگین کشورهای عضو سازمان همکاری اقتصادی و توسعه«OECD»، درآمدِ حاصل از تولید ناخالص داخلی اش را در این حوزه خرج می‌کند. هزینه خدمات درمانی ایالات متحده در سال ۲۰۱۹ به ۱۷ درصد از تولید ناخالص داخلی رسید، که بسیار بیشتر از ۱۰ کشور دیگر مقایسه شده در این گزارش است. علاوه بر این، در بین کشورهای عضو سازمان همکاری اقتصادی و توسعه«OECD»، ایالات متحده دومین کشوری است که مردم آن برای خدمات درمانی، بیشترین هزینه به ازای یک نفر را از جیب خود می‌پردازند و همین دسترسی به خدمات و مراقبتهای مورد نیاز را برای بسیاری از آمریکایی‌ها دشوار می‌کند.
ایالات متحده موفق شده است در زمینه اقدامات و عملکردهای خدماتی و مراقبتی ذکر شده در گزارش، مانند میزان واکسیناسیون آنفلوانزا برای افراد مسن، میزان کمتر عفونت‌های خونی بعد از عمل جراحی شکم و استفاده بیشتر از فناوری اطلاعات در حضور بیمار برای دریافت راه‌های ارتباطی لازم برای ارائه خدمات و پر کردن نسخه، با سایر کشورها همگام باشد یا از آنها فراتر رود. فناوری ارتباطات ارائه دهنده و پر کردن نسخه. اما ایالات متحده هنوز هم از نظر نتایج حاصل از خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی، دسترسی به خدمات، تساوی حقوق و برابری و کارآیی اداری از سایر کشورها عقب تر است. چطور می‌توان این تفاوت چشمگیر را توجیه کرد؟
اولا، بسیاری از معیارهای این فرایند بر ارائه خدمات به افرادی که در واقع به این خدمات و مراقبتها دسترسی دارند متمرکز شده است. به عنوان مثال، در زمینه ارزیابی کیفیت خدمات ارائه شده به بیماران بستری شده در بیمارستان‌ها، تمرکز بر روی افرادی است که در وهله اول به مراقبتهای بیمارستانی دسترسی داشته‌اند و کسانی که قبل از رسیدن به بیمارستان فوت کرده اند، نادیده گرفته می‌شوند. به احتمال زیاد، خدمات با کیفیت تر به قشری که به خدمات و مراقبتها دسترسی داشته و امکانات پرداخت هزینه‌های مربوط به آن را دارند، ارائه خواهد شد و خدماتی که کیفیت پایین تری دارند، به جمعیت کوچکتری از افراد که فاقد دسترسی به این خدمات هستند، ارائه میشود. نتیجه ممکن است یک سطح متوسط از عملکرد کلی باشد، اما با این وجود، این سیستم بهداشت و درمان، به نامناسب ترین شکل ممکن به بیمارترین و آسیب پذیرترین افراد خدمات رسانی می‌کند.
دوما، موانع اداری ممکن است افراد فقیرتر و حاشیه‌نشین را از دریافت خدمات درمانی منصرف کند. افراد کم درآمد که ساعات طولانی کار میکنند یا افرادی که سواد بهداشتی و سلامتی‌شان پایین است یا کسانی که حمایت محدودی را از طرف خانواده، دوستان یا همسایگانشان دریافت میکنند، ممکن است در پیمودن مسیرهای مربوط به قوانین پیچیده واجد شرایط بیمه بودن، پیچ و خم روندهای مربوط به درخواست زدن یا دسترسی‌های آنلاین، دچار مشکل شوند. در واقع، به همین دلیل است که بین کشورهای مقایسه شده، تنها ایالات متحده از راهبران سلامتی، برای کمک رسانی مستقیم به بیماران، در جهت دسترسی به خدمات درمانی گسترده تر و انجام کارهای مربوط به سیستم بیمه، استفاده می‌کند.
سوما، رابطه بین نتایج حاصل از خدمات درمانی و فرآیند درمان به طور اجتناب ناپذیری پیچیده است، به ویژه اگر جمعیت مورد بررسی، به دلیل سیاست گذاری‌های اقتصادی و اجتماعی نادرست، از سلامت کمتری برخوردار باشند. این سیاست گذاری ها باعث ایجاد نابرابری شده و توان کاهش دادن پیامدهای حاصله را ندارند. جمعیت ایالات متحده به طور متوسط از جمعیت سایر کشورهای پردرآمد بیمارتر بوده و شیوع بیماری‌های مزمن مانند چاقی، دیابت و بیماری‌های قلبی و تنفسی در بین آنها بیشتر به چشم می‌خورد. باری که بیماری بر دوش بیمار می‌گذارد و همراه با آن دسترسی ناکافی به خدمات درمانی، تا حدی امید به زندگی کاهش یافته در ایالات متحده را، در مقایسه با سایر کشورها، توضیح می‌دهد. فرآیند درمان عالی، دسترسی به فناوری اطلاعات در حوزه سلامت و تعامل با بیماران، نمی‌تواند جای دسترسی ناکافی به خدمات، عوامل بازدارنده اداری و مدیریت ناکارآمد بیماری‌های مزمن، بگیرد و آنها را جبران کند. آمار بالای مرگ و میر ایالات متحده در طول پاندمی کوید ۱۹، دشواری دستیابی به نتایج حاصل از خدمات درمانی خوب را در صورت بیمار بودن جمعیت و محدود بودن دسترسی به مراقبتهای پیشگیرانه و اولیه، به ویژه به دلیل محدودیتهای موجود در مقوله مقرون به صرفگی، نشان می‌دهد.
بنابراین، به نظر می‌رسد که سیستم بهداشتی ایالات متحده مراقبتهای لازم را بسیار کم انجام می دهد، و اغلب هم آن را خیلی دیر ارائه می دهد، به ویژه برای افرادی که دارای بیماری‌های مزمن پیچیده، مشکلات روانی یا اختلالات مصرف مواد هستند،که بسیاری از آنها افرادی هستند که عمری دپار دسترسی نابرابر به درمان بوده‌اند.
نتیجه گیری
مقایسه‌های بین المللی، به عموم مردم، سیاست گذاران و رهبران بخش‌های خدمات درمانی این امکان را می‌دهد تا با رویکردهای جایگزین در زمینه ارائه خدمات درمانی آشنا شوند؛ رویکردهایی که می‌توان از آنها برای ایجاد سیستم‌های بهداشتی و درمانی بهتر که نتایج درمانی بهتری را نیز به ارمغان می آورند، الگو برداری کرد. ایالات متحده و سایر کشورهایی که به دنبال بهبود هستند، می‌توانند از ۳ کشور نروژ، هلند و استرالیا، که بهترین عملکردها را داشته اند، درس بگیرند.
به لطف پاندمی کوید ۱۹ به خوبی متوجه شدیم که هیچ کشوری دارای سیستم بهداشتی کاملی نیست. بهداشت و درمان، حوزه ای در حال پیشرفت است، علم و دانش همواره پیشرفت می‌کند و فرصت‌ها و چالش‌های جدیدی را برایمان ایجاد می‌کند. با آموختن از آنچه که در گوشه ای از جهان کارساز بوده یا نبوده، همه کشورها این فرصت را خواهند داشت تا سیاست گذاری‌ها و شیوه‌های جدید عملکردی را امتحان کنند. این تغییرات می‌تواند برای آنها یک سیستم بهداشت و درمان ایده آل را به ارمغان بیاورد، سیستمی که می‌تواند خدمات درمانی خوب را با هزینه ای مطلوب در اختیار همه‌ی مردمش قرار دهد.
نحوه ارزیابی عملکردها
دسترسی به خدمات درمانی: حوزه دسترسی به خدمات، شامل دو زیر شاخه می‌باشد: مقرون به صرفگی و به موقع بودن. پنج معیار زیر شاخه مقرون به صرفگی شاملِ، اجتناب بیماران از دریافت خدمات پزشکی یا دندانپزشکی به دلیل هزینه بالای آن، هزینه کردن از جیب خود(نبود طرح حمایتی)، مواجه شدن با کسری بیمه(پوشش بیمه ضعیف) و ناتوانی در پرداخت قبوض پزشکی، میشود. یکی از معیارهای موجود در سال ۲۰۱۷ حذف شده است (در نظرسنجی اخیر موجود نیست).
زیرشاخه‌ی به موقع بودن شامل شش معیار میشود (یکی از آنها توسط پزشکان مراقبتهای اولیه گزارش شده است). خلاصه این ۶ مورد این است که چگونه بیماران می‌توانند در سریع‌ترین زمان ممکن به اطلاعات پزشکی مورد نیازشان دسترسی پیدا کنند، قرار ملاقات بگذارند و خدمات درمانی اورژانسی را بعد از ساعات کاری دریافت کنند. گزارش ۲۰۲۱ شامل ارزیابی جدیدی می‌باشد که نشان می‌دهد چند درصد از شرکت کنندگان در این نظرسنجی‌ها، در صورت داشتن تمایل یا نیاز، موفق به دریافت مشاوره یا درمان برای مسائل مربوط به سلامت روان خود شده‌اند. جمله بندی دو مورد از معیارهای موجود در نظرسنجی‌ها، نسبت به سال ۲۰۱۷ تغییر کرده است. پنج مورد از معیارهای سال ۲۰۱۷ نیز در گزارش جدید لحاظ نشده است. دو مورد از معیارها نیز از نظرسنجی‌های اخیر حذف شده است. سه معیار دیگر زیر شاخه زمانِ انتظار نیز دیگر در نظر گرفته نمی‌شوند، زیرا در اوایل پاندمی کوید ۱۹ درمورد آنها سوالاتی پرسیده شد، اما نتایج حاصل از آنها نامعتبر و غیر قابل اعتماد بود.
فرآیند درمان: حوزه فرآیند درمان شامل چهار زیرشاخه بوده و همه آنها به خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی که برای عموم مردم است مربوط میشود: مراقبتهای پیشگیرانه، خدمات درمانی ایمن و بی خطر، مراقبتهای سازماندهی شده و تعامل و ترجیحات بیمار.
زیرشاخه مراقب‌های پیشگیرانه شامل نظرسنجی در سه بخش مربوط به دریافت مشاوره از متخصصان حوزه سلامت در زمینه رفتارهای سالم، سه اقدام«OECD»برای غربالگری ماموگرافی و واکسیناسیون آنفولانزا و سرخک (این موارد جدید در رتبه بندی ۲۰۲۱ لحاظ شده) و سه پیش بینی«OECD»(بر اساس سن و جنسیت) در زمینه نرخ بستری شدن‌های اجتناب پذیر در بیمارستان برای سه بیماری مزمن شایع: دیابت، آسم و نارسایی احتقانی قلب. جمله بندی‌ها یا بازه‌های زمانی در نظر گرفته شده برای هر یک از سه معیار، کمی با یکدیگر تفاوت دارند. یکی از معیارهای سال ۲۰۱۷ در گزارش جدید لحاظ نشده است.
زیرشاخه خدمات درمانی ایمن و بی خطر شامل سه نظرسنجی میشود: دو شاخص زیرشاخه خدمات درمانی ایمن، بر اساس گزارش بیماران از تجربه اشتباهات پزشکی، دارویی یا آزمایشگاهی و نبود ساماندهی موثر برای دسترسی به داروهای تجویزی، می‌باشد. همچنین یکی از معیارها نشان دهنده این خواهد بود که آیا پزشکان مراقبتهای اولیه برای ارائه‌ی نتایج آزمایش به بیماران هشدار الکترونیکی دریافت میکنند یا سریعا اقدام میکنند؟ جمله بندی یکی از معیارهای سال ۲۰۱۷ تغییر کرده است. دو معیار«OECD»که مربوط به عوارض جانبی پس از عمل‌های بیمارستانی است، جزء موارد جدید گزارش ۲۰۲۱ می‌باشد.
زیرشاخه مراقبتهای سازماندهی شده از هفت معیار برای اشتراک گذاری به موقع اطلاعات بین پزشکان مراقبتهای اولیه، متخصصان، بخش‌های اورژانس و بیمارستان‌ها، استفاده می‌کند. این معیارها شامل پنج اقدامِ گزارش شده توسط پزشکان میشود: ارتباط موثر بین پزشکان مراقبتهای اولیه و مراقبتهای خانگی، ارائه دهندگان خدمات اجتماعی و بخش‌های اورژانس بخشی از آن محسوب میشود. جمله بندی چهار مورد از معیارهای سال ۲۰۱۷ کمی تغییر کرده است.
زیرشاخه تعامل و ترجیحات بیمار شامل ۱۳ معیار می‌باشد. این معیارها ارائه خدمات بیمارمحور را ارزیابی می کند و شامل ارتباط موثر و محترمانانه پزشک و بیمار با یکدیگر و همچنین برنامه ریزی‌های مراقبتیِ منعکس کننده اهداف و ترجیحات بیمار، میشود. اقدامات جدید موجود در گزارش ۲۰۲۱، شامل درصد بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن که احساس کرده اند برای مدیریت مشکلات مربوط به سلامتی خود، حمایت مورد نیازشان را از متخصصان حوزه سلامت دریافت کرده اند، میشود. سه معیار نیز مربوط به نحوه استفاده بیماران و متخصصان حوزه سلامت از فناوری اطلاعات (IT) یا مشاوره‌های ویدیویی می‌باشد. یکی از معیارهای سال ۲۰۱۷ حذف شده، زیرا در نظرسنجی اخیر موجود نبوده است.
کارآیی اداری: حوزه کارآیی اداری شامل پنج معیار میشود. چهار مورد آن، گزارش بیماران و پزشکان مراقبتهای اولیه را از زمان و تلاش صرف شده برای مقابله با کاغذبازی یا مسائل اداری و همچنین اختلافات مربوط به اسناد و مدارک طرحهای بیمه و سازمان‌های دولتی، ارزیابی می‌کند. یک معیار گزارش شده توسط بیمار، محدودیت دسترسی به خدمات درمانی را، به دلیل در دسترس نبودن پزشکان معمولی، ارزیابی می‌کند. دو مورد از معیارهای سال ۲۰۱۷ حذف شده است، زیرا در نظرسنجی‌های همه‌ی کشورهای مورد بررسی گنجانده نشده بود.
تساوی حقوق و برابری: حوزه برابری، با استفاده از ۱۱ معیار انتخاب شده از حوز‌های فرآیند درمان و دسترسی به خدمات درمانی، عملکرد افراد پردرآمد و کم درآمد را در هر کشور مقایسه می‌کند. تجزیه و تحلیل‌ها، جمعیت‌های مورد بررسی را بر اساس درآمد گزارش شده (بالاتر از حد متوسط در مقابل زیر حد متوسط، نسبت به درآمد متوسط کشور) طبقه بندی میکنند و درصد اختلافِ عملکرد دو گروه را محاسبه می‌کند. اختلاف درصد بیشتر، نشان دهنده نابرابری‌های مرتبط با درآمد بیشتر در آن کشورها است. اختلاف درصد منفی نشان دهنده رعایت تساوی حقوقِ افراد با درآمد زیر متوسط می‌باشد. دو معیار جدید سال۲۰۲۱ مربوط به استفاده بیمار از فناوری اطلاعات در حوزه سلامت و یک معیار گزارش شده توسط بیمار، مربوط به میزان اشتباهات پزشکی یا دارویی میشود. دو معیار ۲۰۱۷ که به زمان انتظار مربوط می‌شد، حذف شده و یک معیار در نظرسنجی اخیر موجود نبوده است (به بخش دسترسی به خدمات درمانی که بالاتر به آن اشاره شد مراجعه کنید).
نتایج حاصل از خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی: حوزه پیامدهای خدمات درمانی شامل ۱۰ معیار برای ارزیابی سلامت جمعیت می‌باشد. این معیارها برای تمرکز بر نتایج و پیامدهای قابل تغییر خدمات درمانی انتخاب شده‌اند (این موارد برخلاف معیارهای بهداشت عمومی مانند امید به زندگی در هنگام تولد، که ممکن است بیشتر تحت تأثیر شرایط اجتماعی و اقتصادی قرار گیرند می‌باشند).
• نتایج حاصل از سلامتی جمعیت، نشان دهنده بیماری‌های مزمن و میزان مرگ و میر جمعیت‌های منتخب می‌باشد. دو معیار مقایسه کشورها، شامل میزان مشخص مرگ و میر بر اساس سن (مرگ و میر نوزادان، امید به زندگی در ۶۰ سالگی) و یک معیار مربوط به نسبت بزرگسالان غیرسالمی که گزارش می‌دهند دارای چندین بیماری مزمن شایع (آرتریت، آسم یا بیماری مزمن ریوی، دیابت، بیماری قلبی، فشار خون بالا) هستند، میشود.
• مرگ و میرهایی که با خدمات درمانی می‌توان جلوی آنها را گرفت، نشان می‌دهند که مرگ این افراد زیر ۷۵ سال به دلایل خاص بوده است و در صورت وجود خدمات درمانی به موقع و موثر، قابل پیشگیری خواهند بود. در ویرایش ۲۰۲۱«Mirror»،«Mirror»، ما دو معیار قبلی را کنار گذاشته و آنها را با معیارهای جدید استاندارد شده و در دسترس عموم قرارگرفته«OECD»در مورد مرگ و میر جایگزین کردیم. این معیارهای جدید شامل مرگ و میرهایی میشود که از طریق پیشگیری‌های موثر اولیه و سایر خدمات درمانی عمومی قابل پیشگیری هستند (مرگ و میر قابل پیشگیری) و یا از طریق اقدامات درمانی موثر و به موقع تر قابل درمان تلقی می‌شوند(مرگ و میر قابل درمان).۱«OECD»این دو عملکرد را برای ارائه گزارش مرگ و میر قابل اجتناب ترکیب می‌کند. و همین گزارش، باعث میشود که ما روند ۱۰ ساله کاهش مرگ میر را، به عنوان یک عملکرد اضافی جدید، به آنها گزارش دهیم.
• معیارهای موجود در زمینه پیامدهای سلامتی حاصله از شرایط خاص، شامل عملکردهای مربوط به مرگ و میر ناشی از سکته قلبی و مغزی و پس از ۳۰ روز مراقبت در بیمارستان و همچنین دو معیار جدید یعنی مرگ و میر مادران و مرگ ناشی از خودکشی، میشود. ما دو معیار«OECD»را در زمینه نرخ پنج ساله نجات از سرطان(سینه و روده بزرگ) را کنار گذاشتیم، زیرا به داده‌های جدید دسترسی نداشتیم.
نحوه ارزیابی عملکردها نحوه انجام این مطالعات
نسخه ۲۰۲۱«Mirror»،«Mirror»با استفاده از همان چارچوب‌های روش شناختی تهیه شده برای گزارش ۲۰۱۷ و همچنین مشورت‌های یک گروه از مشاوران متخصص تهیه شده است.۲ یک گروه دیگر از مشاوران متخصص نیز برای بررسی دادهها، اقدامات و روش‌های استفاده شده در نسخه ۲۰۲۱ تشکیل شده است.۳
با استفاده از داده‌های مربوط به نظرسنجی‌های صورت گرفته توسط صندوق بین المللی کشورهای مشترک المنافع از عموم مردم و پزشکان، دیگر منابعِ ارائه دهنده داده‌های استاندارد سازی شده در زمینه کیفیت و نتایج خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی و راهنمایی‌های یک گروه از مشاوران متخصصِ مستقل، ما ۷۱ معیارِ مربوط به عملکرد سیستم‌های بهداشت و درمان را با دقت انتخاب کرده و آنها را در پنج حوزه عملکردی سازماندهی کردیم: دسترسی به مراقبتهای درمانی، فرآیند درمان، کارآیی اداری، تساوی حقوق و برابری و نتایج حاصل از مراقبتها و خدمات. شاخص‌های انتخاب این معیارها و گروه بندی آنها در حوزه‌های مختلف عبارتند از: اهمیت ارزیابی‌ها، استانداردسازی ارزیابی‌ها و داده‌های سراسر کشورها، برجسته سازی آنها برای سیاست گذاران و ارتباط آنها با تلاش‌هایی که لازم است برای بهبود عملکردها صورت گیرد. ما همبستگی بین معیارها را در هر حوزه بررسی کردیم و چند مورد از معیارهای بسیار متقارن و نزدیک به هم را حذف کردیم.«Mirror»،«Mirror»در گنجاندن معیارهای مورد نظرش در نظرسنجی‌های طراحی شده، منحصر به فرد عمل می‌کند. معیارهای گنجانده شده، برای منعکس کردن دیدگاه بیماران و متخصصان، یعنی افرادی که در طول یک سال با مراقبتهای بهداشتی و خدمات درمانی هر کشور در ارتباطند، تعبیه شده اند. تقریباً سه چهارم این معیارها از نظرسنجی‌هایی تهیه شده که برای استخراج و بیرون کشیدن تجربیات عمومی مردم از سیستم بهداشت و درمان کشورشان، طراحی شده است.
تغییرات صورت گرفته از سال ۲۰۱۷
اکثر اقدامات صورت گرفته در این گزارش همانند نسخه ۲۰۱۷«Mirror»،«Mirror»(ضمیمه ۲) می‌باشد. اگر تنها یکی از سوال‌های نظرسنجی مربوط به سیاست گذاری‌های بین المللی حوزه سلامتِ صندوق کشورهای مشترک المنافع حذف می‌شد یا اگر ما دلایل موثقی مبنی بر اینکه جواب‌های این نظرسنجی‌ها به دلیل اثرات پاندمی کوید ۱۹ معتبر و قابل اتکا نیستند،داشتیم؛ هفده مورد از معیارهای ارزیابی شده، حذف می‌شد. برای مثال جواب سوالاتی که در بهار ۲۰۲۰ در زیر شاخه به موقع ارائه شدن خدمات و در حوزه زمان انتظار مطرح شده است، به اندازه کافی قابل استناد نخواهد بود. ده مورد از معیارهای گزارش ۲۰۲۱ نسبت به سال ۲۰۱۷ تغییر کرده است، زیرا جمله بندی یکی از موارد نظرسنجی ۲۰۲۰ با تغییراتی همراه بوده است.
ما تلاش کردیم تا در این ۱۱ کشور، اقدامات جدیدی را برای برطرف کردن خلاهای موجود در ارزیابی های عملکردی قبلی انجام دهیم و برای حرکت در این جهت، مجموعه گسترده ای از اقدامات احتمالی جدید را در نظر گرفتیم. این اقدامات مربوط به موضوعاتی مانند کیفیت رفتاری و روانی خدمات درمانی، مراقبتهای بیمارستانی، خدمات و مراقبتهای اطفال و ایمنی، میشود. ما همچنین، در دسترس بودن داده‌های مربوط به این اقدامات جدید، نحوه به روزرسانی آنها و نحوه ارتباط آنها با سایر اقدامات هر حوزه را نیز، در نظر گرفتیم. در پایان، ما ۱۶ معیار جدید را به پنج حوزه موجود افزودیم (برای جزئیات بیشتر به بخش نحوه ارزیابی عملکردها مراجعه کنید).
دادهها
داده‌های این گزارش از منابع متعددی گرفته شده است. در بخش نظرسنجی، ما از نظرسنجی‌های مربوط به سیاست گذاری‌های بین المللی حوزه سلامت، انجام شده توسط صندوق کشورهای مشترک المنافع در سال‌های۲۰۱۷، ۲۰۱۹ و ۲۰۲۰، استفاده کردیم. از سال ۱۹۹۸، صندوق کشورهای مشترک المنافع با همکاری شرکای بین المللی، از نظرسنجی‌های صورت گرفته در زمینه تجربیات پزشکان مراقبتهای اولیه وعمومی از سیستم‌های بهداشت و درمان کشور خود، حمایت کرده است. هر ساله، با همکاری محققان این ۱۱ کشور، یک پرسشنامه مشترک تهیه شده و به زبان‌های مختلف ترجمه میشود، سپس آن را تطابق داده و به صورت آزمایشی از آن استفاده میکنند. نظرسنجی سال ۲۰۲۰ مربوط به عموم مردم بود. نظرسنجی سال ۲۰۱۷ بزرگسالان ۶۵ سال و بالاتر را مورد بررسی قرار داد. نظرسنجی های ۲۰۲۰ و ۲۰۱۷ دیدگاه بیماران در مورد سیستم مراقبت های بهداشتی، کیفیت درمان، هماهنگی مراقبت ها، خطاهای پزشکی، ارتباط بیمار و پزشک، زمان انتظار ویزیت و مشکلات دسترسی را مورد بررسی قرار داد. نظرسنجی سال ۲۰۱۹ به پزشکان مراقبتهای اولیه و تجربیات آنها در زمینه‌هایی مانند مراقبت از بیماران و استفاده آنها از فناوری اطلاعات و تیم‌های مختلف برای ارائه خدمات و مراقبتها، اختصاص یافت.
نظرسنجی‌های مربوط به سیاست گذاری‌های بین المللی حوزه سلامت که توسط صندوق کشورهای مشترک المنافع در سال‌های۲۰۱۷، ۲۰۱۹ و ۲۰۲۰ انجام شده است، شامل نمونه‌های ملی‌ای است که به عنوان نماینده و به طور تصادفی از جمعیت‌های مورد بررسی انتخاب شده‌اند. در نظرسنجی‌های ۲۰۱۷ و ۲۰۲۰، از خطوط احتمالی تلفن‌های ثابت و تلفن‌های همراه، برای انتخاب نمونه‌های تصادفی استفاده شده است. در برخی از کشورها، از فهرست‌های سرشماری سراسری یا لیست ثبت شده جمعیت‌ها استفاده شده است. در نظرسنجی‌های سال ۲۰۱۹، از لیست پزشکان متخصص مراقبتهای اولیه‌ی همه کشورها به جز فرانسه، استفاده شده است. این لیست‌ها توسط شرکت‌های دولتی یا خصوصی تهیه شده بودند. در فرانسه پزشکان مراقبتهای اولیه دارای یک هیئت نمایندگان هستند. ضمیمه ۹ تعداد افراد شرکت کننده و نرخ پاسخ‌های داده شده به هر نظرسنجی را ارائه می‌دهد، و جزئیات بیشتر در زمینه نحوه انجام نظرسنجی‌ها در بخش‌های دیگر شرح داده شده است. ۴،۵،۶
تحلیل و بررسی
روش محاسبه امتیازات مربوط به عملکردها و رتبه بندی، مشابه روش استفاده شده در گزارش سال ۲۰۱۷ است، تنها با این تفاوت که ما نحوه محاسبه عملکرد نسبی را تغییر دادیم، زیرا ایالات متحده یک داده خارج از محدودهِ متمایز و قابل توجه در نظر گرفته می‌شد (به پاراگراف‌های پایین تر مراجعه شود).
امتیازات مربوط به معیار عملکردها: ما نتایج هر کشور را به یک معیار مشخص امتیازدهی مبدل ساختیم. (به عنوان مثال، درصد کسانی که به نظرسنجی یک پاسخ مشخص می‌دهند یا نرخ مرگ و میر) این امتیاز از تفاوت بین نتیجه هر کشور و میانگین ۱۰ کشور دیگر که بر انحراف استاندارد نتایج هر اندازه گیری تقسیم شده،(به پیوست ۳ مراجعه کنید) محاسبه شده است. استاندارد سازی نتایج بر اساس انحراف استاندارد، تفاوت بین معیارها را در محدوده دامنه تنوعِ نتایج مربوط به هر کشور، نشان می‌دهد. امتیازعملکرد مثبت، نشان می‌دهد که عملکرد کشور بهتر از میانگین گروه است و نمره منفی نشان می‌دهد که عملکرد کشور ضعیف تر از متوسط گروه می‌باشد. امتیاز عملکرد در حوزه تساوی حقوق و برابری، بر اساس تفاوت موجود بین گروه‌های پردرآمد و کم درآمد بوده و تفاوت چشمگیرتر، به عنوان نابرابری حقوقی دو قشر درآمدی هر کشور، تفسیر میشود.
روش امتیازدهی استاندارد شده فرض می‌کند که نتایج به طور نرمال توزیع شده اند. ما متوجه شدیم که در سال ۲۰۲۱، آمار ایالات متحده به حدی از انحراف دست یافته، که می‌تواند میانگین عملکرد را منفی و فرض را نقض کند. در سال ۲۰۱۷، ما همه ۱۱ کشور را در محاسبه میانگین و انحراف معیار هر شاخص در نظر گرفته بودیم. پس از تجزیه و تحلیل انحرافات (به پایین تر مراجعه کنید)، ما تصمیم گرفتیم که عملکرد متوسط را، با صرف نظر از ایالات متحده، محاسبه کنیم و همچنین برای محاسبه میانگین امتیازعملکرد و انحراف استاندارد، از ۱۰ کشور دیگر به عنوان گروه‌های نمونه، استفاده کنیم. این تغییرات، امتیاز عملکرد یک کشور را نسبت به میانگین تغییر می‌دهد، اما بر رتبه بندی کشورها نسبت به یکدیگر تأثیر نمی‌گذارد.
رتبه بندی و امتیازدهی حوزه‌های عملکردی مختلف: ما میانگین امتیازات عملکردهای ارزیابی شده در هر حوزه را برای هر کشور محاسبه کردیم. سپس کشورها را بر اساس میانگین امتیاز عملکرد در هر حوزه، از ۱ تا ۱۱ رتبه بندی کردیم، رتبه ۱ به معنی بهترین عملکرد و رتبه ۱۱ به معنی ضعیف ترین عملکرد می‌باشد.
رتبه بندی و امتیاز کلی در زمینه همه عملکرد: برای هر کشور، میانگین پنج امتیاز مربوط به حوزه‌های مختلف عملکردی را محاسبه کردیم. سپس کشورها را بر اساس این امتیاز میانگین، از ۱ تا ۱۱ رتبه بندی کردیم؛ مجددا رتبه ۱ به معنی بهترین عملکرد کلی و رتبه ۱۱ به معنی ضعیف ترین عملکرد کلی می‌باشد.
تجزیه و تحلیل انحرافات: ما از روش نمودار جعبه ای توکی برای تشخیص انحرافات آماری استفاده کردیم، و چندین دامنه یا زیر شاخه را شناسایی کردیم (مقرون به صرفه بودن، مراقبتهای پیشگیرانه، تساوی حقوق و برابری و نتایج حاصل از خدمات درمانی و مراقبت های بهداشتی) که ایالات متحده در آنها خارج از محدوده آماری بود. این آزمایش انحرافات آماری پراکنده سایر کشورها را نیز در زمینه برخی از معیارهای خاص مشخص ساخت،با این وجود، الگوی مشاهده شده برای سایر کشورها کاملا ناهمگون بوده و به نسبت ایالات متحده، تفاوت‌های انحرافی کمتری در آن به چشم می‌خورد.«
»تجزیه و تحلیل میزان حساسیت. ما حساسیت نتایج را نسبت به روش‌های مختلف حذف ایالات متحده به عنوان یک داده انحرافی وخارج از محدوده، بررسی کردیم (به مطالب بالاتر مراجعه کنید). در محاسبه امتیازعملکردها، ما ایالات متحده را از هر حوزه ای که در آن حداقل یک شاخصش خارج از محدوده آماری بوده، حذف کرده‌ایم (ایالات متحده، در حوزه‌هایی که خارج از محدوده آماری نبوده، در محاسبات لحاظ شده است(به پیوست ۳ مراجعه کنید). در یک تجزیه و تحلیل میزان حساسیت دیگر، ما ایالات متحده و سایر کشورها را از حوزه هایی که در آن انحراف چشمگیری داشتند، حذف کردیم اما نتایج اساساً مشابه بود.
ما ثبات روش رتبه بندی را، با اجرای دو آزمون مبتنی بر شبیه سازی مونت کارلو، آزمایش کردیم، تا مشاهده کنیم که در برخی از معیارها، چگونه تغییرات صورت گرفته در سیستم اندازه گیری یا نتایج، بر رتبه بندی کلی تأثیر می‌گذارد. در اولین آزمایش، ما سه معیار ارزیابی را به طور تصادفی از تجزیه و تحلیل حذف کردیم و سپس رتبه بندی کلی را مطابق با ۶۸ معیار ارزیابی باقی مانده محاسبه کردیم و این روش را به طور تصادفی برای ۱۰۰۰ ترکیب انتخاب شده، تکرار کردیم. برای آزمایش دوم، ما به طور تصادفی نتایج ارزیابی حاصل از نظرسنجی سیاست گذاری‌های بین المللی حوزه سلامتِ صندوق کشورهای مشترک المنافع را در نظر گرفتیم. این دادهها در محدوده مثبت یا منفی ۳ درصد و با در نظر گرفتن ۹۵% فاصله اطمینان برای بیشتر معیارها در نظر گرفته شده است. سپس رتبه بندی کلی مجدداً بر اساس داده‌های تعدیل شده محاسبه و این روش ۱۰۰۰ بار تکرار شد.
آزمایش‌های حساسیت نشان داد که امتیاز مربوط به عملکرد کلی هر کشور متفاوت خواهد بود، اما همه‌ی این امتیازات می‌تواند در چندین گروه، مشابه آنچه در نمودار ۲ نشان داده شده است، گردآوری شود. در شبیه سازی‌ها، نروژ، هلند و استرالیا همواره در بین سه کشور برتر قرار داشته‌اند. ایالات متحده همواره در پایین ترین رتبه قرار داشته و کانادا، فرانسه و سوئیس همواره بین رتبه هشتم تا دهم قرار داشته‌اند. جایگاه چهار کشور دیگر به ترتیب بین رتبه‌های چهارم و هفتم متغیر بوده است. این نتایج نشان می‌دهد که روش رتبه بندی گزینش شده، نسبت به انتخاب شاخص‌ها، از حساسیت اندکی برخوردار بوده است.
چهار شاخص«OECD»در حوزه نتایج حاصل از خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی، در اقدامات«OECD»برای کاهش مرگ و میرهای اجتناب پذیر و قابل درمان، گنجانده شده است. این چهار شاخص شامل میزان مرگ و میر در بیمارستان به دنبال انفارکتوس حاد میوکارد پس از ۳۰ روز درمان، میزان مرگ و میر در بیمارستان به دنبال سکته مغزی ایسکمیک پس از ۳۰ روز مراقبت، مرگ مادران و مرگ ناشی از خودکشی، می‌شوند. برای ارزیابی تأثیر احتمالی محاسبه مضاعف این چهار معیار، ما همبستگی بین هر یک از چهار معیار و دو معیار مرکب را بررسی کرده و پس از حذف این چهار معیار، امتیازات عملکردی را مجدداً محاسبه کردیم. همبستگی این معیارها تقریبا متوسط یا کم بود. پس از حذف چهار شاخص بالقوه تکراری«OECD»، تفاوت ناچیزی را در امتیاز کلی عملکرد ۱۱ کشور، مشاهده کردیم.
محدودیت‌ها
اولا این گزارش با محدودیت‌هایی روبرو بوده است. برخی از آنها مختص تجزیه و تحلیل‌های ما هستند، اما برخی دیگر در همه‌ی پروژه‌های مربوط به ارزیابی عملکرد کلی سیستم‌های بهداشت و درمان وجود دارند. هیچ گزارش مقایسه ای بین المللی، قادر نخواهد بود تا همه جنبه‌های یک سیستم پیچیده بهداشت و درمان را در بر بگیرد. همانطور که در بالا توضیح داده شد، تجزیه و تحلیل میزان حساسیت ما، نشان می‌دهد که کشورهایی که در مرکز توزیع رتبه بندی‌ها قرار دارند (نه در نقاط بیشینه یا کمینه آماری)، تا حدودی نسبت به تغییرات کوچک ایجاد شده در دادهها یا شاخص‌های موجود در تجزیه و تحلیل حساس هستند.
دوم، علیرغم پیشرفت‌های اتفاق افتاده در سال های اخیر، داده‌های استاندارد شده بین المللی در حوزه عملکرد سیستم‌های بهداشت و درمان محدود است. نظرسنجی‌های صندوق کشورهای مشترک المنافع، داده‌های منحصر به فرد و مفصلی را در مورد تجربیات بیماران و پزشکان از مراقبتهای اولیه ارائه می‌دهد، اما ابعاد مهمی را که ممکن است از سوابق پزشکی یا داده‌های اداری به دست آید، ضبط نمی‌کنند. علاوه بر این، ارزیابی بیماران و پزشکان ممکن است متاثر از انتظارات آنها باشد، و انتظارات موجود بر اساس کشورها و فرهنگ‌های مختلف متغیر خواهد بود. تکمیل کردن داده‌های نظرسنجی‌ها با کمک داده‌های استاندارد شده سایر منابع بین المللی، به توانایی ما در ارزیابی سلامت جمعیت و پیامدهای خاص بیماری‌ها می‌افزاید. برخی از موضوعات، مانند مراقبتهای بیمارستانی و مراقبتهای بهداشت روانی، به خوبی توسط داده‌های موجود در سطح بین المللی پوشش داده نشده اند.
سوم، ما ارزیابی خود از عملکرد کلی سیستم‌های بهداشت و درمان را در ۵ حوزه دسته بندی کردیم که شامل دسترسی به مراقبتهای بهداشتی و خدمات درمانی، فرآیند درمان، کارآیی اداری، تساوی حقوق و برابری و نتایج حاصل از مراقبتها و خدمات می‌شوند. در محاسبه نمره عملکرد کلی هر کشور، همه‌ی این موارد از اهمیت یکسانی برخوردار بوده اند. سایر مولفه‌های عملکردی سیستم نیز، مانند پتانسیل‌های مدرن و نوآورانه یا آمادگی بهداشت عمومی، حائز اهمیت هستند. ما همچنان برای ارزیابی سایر حوزه‌ها، به دنبال شاخص‌های عملیِ استاندارد شده هستیم.
چهارم، در تعریف این پنج حوزه، متوجه می‌شویم که برخی از اقدامات می‌توانند به طور معقول در چندین حوزه مختلف جای گیرند. برای آگاهی از اقدامات، علاوه بر حوزه‌های مطرح شده، عملکرد کشورها باید از نظر عملکردهای مستقل و مجزا نیزمورد بررسی قرار گیرد.
تقدیر و تشکرات
نویسندگان این مطلب می‌خواهند از اعضای پنل مشورتی ۲۰۲۱ (مارک الیوت، نیک کلاشینگا، جنیفر نازو و ایرن پاپانیکولاس) و از همکارانمان در صندوق کشورهای مشترک المنافع از جمله دیوید بلومنتال، ملیندا آبرامز، کریس هولاندر، جن ویلسون، پل فریم، دیوید رادلی، جسی باومگارتنر و گابی ابوالافیا؛ و همچنین ری فوجیساوا از سازمان همکاری اقتصادی و توسعه« OECD»، برای نقطه نظرات و کمک‌هایشان در تهیه این گزارش، نهایت تشکر را داشته باشند.
پیوست‌ها
• سازمان همکاری و توسعه اقتصادی («OECD»)، مرگ و میر قابل اجتناب: لیست علل مرگ قابل اجتناب و قابل درمان، متعلق به« OECD»/«Eurostat»(نسخه نوامبر ۲۰۱۹).
• اریک سی اشنایدر و همکاران،« Mirror»,«Mirro»۲۰۱۷: قیاس‌های بین المللی، اشکلات عملکردی و فرصت‌های پیش روی ایالات متحده را برای داشتن سیستم بهداشت و درمان کارآمدتر، مشخص می‌سازد (صندوق کشورهای مشترک المنافع، جولای ۲۰۱۷).
• اعضای پنل مشورتی ۲۰۲۱ که عبارتند از: مارک الیوت، دارای مدرک فوق لیسانس و دکتری، دارای کرسی استادی ممتاز آمار و محقق ارشد اصلیِ شرکت«RAND Corporation»؛ نیک کلازینگا، دارای مدرک فوق لیسانس و دکتری، سرپرست پروژه شاخص‌های کیفیت خدمات درمانی و مراقبتهای بهداشتی («HCQI») در بخش بهداشت و سلامت سازمان همکاری های اقتصادی و توسعه ای؛ جنیفر نازو، دارای مدرک دکتری بهداشت عمومی، محقق ارشدِ مرکز ایمنی بهداشت جانز هاپکینز و ایرن پاپانیکولاس، دارای مدرک دکتری، دانشیار اقتصاد سلامتِ دپارتمان سیاست گذاری سلامت در دانشکده اقتصاد و علوم سیاسی لندن.
• میشل ام دوتی و همکاران، مقاله نابرابری‌های مرتبط با درآمد در حوزه مقرون به صرفه بودن و دسترسی به خدمات درمانی و مراقبتهای اولیه در یازده کشور پردرآمد: نظرسنجی مربوط به سیاست گذاری‌های بین المللی حوزه سلامت انجام شده توسط صندوق کشورهای مشترک المنافع ۲۰۲۰، امور بهداشتی بخش ۴۰، شماره ۱ (۱ ژانویه ۲۰۲۱): ۱۱۳-۲۰.
• میشل ام دوتی و همکاران، مقاله نقش پزشکان مراقبتهای اولیه در هماهنگی نیازهای پزشکی و اجتماعی مرتبط با سلامت در یازده کشور: نتایج حاصل از نظرسنجی انجام شده از پزشکان مراقبتهای اولیه در یازده کشور پردرآمد در مورد توانایی آنها در هماهنگ سازی خدمات درمانی بیماران و ارائه دهندگان خدمات اجتماعی در سال ۲۰۱۹، امور بهداشتی بخش ۳۹، شماره. ۱ (۱ ژانویه ۲۰۲۰): ۱۱۵-۲۳.
• رابین آزبورن و همکاران، مقاله در مقایسه با سایر کشورها آمریکایی های مسن تر در بخش خدمات درمانی و مراقبت های بهداشتی با مشکلات مالی بیشتری روبرو هستند، امور بهداشتی بخش ۳۶، شماره. ۱۲ (۱ دسامبر ۲۰۱۷): ۲۱۲۳-۳۲.
منبع: commonwealthfund
